Nous contacter pour un ACCIDENT du TRAVAIL

Date de l'accident (JJ/MM/AAAA)

L'accident s'est produit L'accident s'est produit en France à l'étranger

Où exactement ? Où exactement ? sur votre lieu habituel de travail pendant un trajet domicile-travail autre (à préciser dans le message)

Les conséquences corporelles de l'accident Les conséquences corporelles de l'accident arrêt de moins d'1 mois arrêt de 1 à 3 mois arrêt de plus de 3 mois il s'agit d'un décès

La Caisse ou la MSA a reconnu votre accident du travail La Caisse ou la MSA a reconnu votre accident du travail Oui Non Je ne sais pas

Vous pensez que votre employeur a commis une faute grave ou une violation des règles de sécurité Vous pensez que votre employeur a commis une faute grave ou une violation des règles de sécurité Oui Non Je ne sais pas

Votre employeur conteste qu'il s'agisse d'un accident du travail Votre employeur conteste qu'il s'agisse d'un accident du travail Oui Non Je ne sais pas encore

Le siège social de votre employeur se situe Le siège social de votre employeur se situe En France A l'étranger Je ne sais pas

L'accident a été causé par une personne étrangère à l'entreprise L'accident a été causé par une personne étrangère à l'entreprise Oui Non Je ne sais pas

L'accident a été causé par une entreprise qui intervenait en même temps sur votre lieu de travail ou par un de ses salariés L'accident a été causé par une entreprise qui intervenait en même temps sur votre lieu de travail ou par un de ses salariés Oui Non

Votre situation professionnelle Votre situation professionnelle Salarié du secteur privé Salarié du secteur public Indépendant qui a souscrit une assurance volontaire AT Ayant droit d'une personne décédée dans un accident du travail Autre

La convention collective dont dépend votre employeur (figure sur votre bulletin de salaire)

Votre poste dans l'entreprise (intitulé)

Quelle est votre caisse ? Quelle est votre caisse ? CPAM MSA Autre Je ne sais pas

Vous avez souscrit une prévoyance Vous avez souscrit une prévoyance Oui Non Je ne sais pas

Vous avez souscrit une assurance privée ou plusieurs (GAV - Garantie Accident de la Vie, Assurance Dommage Corporel .....) Vous avez souscrit une assurance privée ou plusieurs (GAV - Garantie Accident de la Vie, Assurance Dommage Corporel .....) Oui Non Je ne sais pas

Vos nom et prénom (ou pseudo si vous préférez)

Votre date de naissance (JJ/MM/AAAA)

Code postal de votre domicile

Votre adresse email

Votre téléphone

Message : Exposez votre situation de façon chronologique et dites ce que vous attendez de nous (conseil, consultation, devis etc..)

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