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L'accident s'est produit L'accident s'est produit en France à l'étranger

Où exactement ? Où exactement ? chez vous chez quelqu'un d'autre dans un moyen de transport dans la rue lors de la pratique d'un sport autre

Les conséquences corporelles de l'accident Les conséquences corporelles de l'accident arrêt de moins d'1 mois arrêt de 1 à 3 mois arrêt de plus de 3 mois il s'agit d'un décès

La police/les pompiers sont intervenus, et ont fait un rapport La police/les pompiers sont intervenus, et ont fait un rapport Oui Non Je ne sais pas

Une autre personne est-elle impliquée dans l’accident ? Une autre personne est-elle impliquée dans l’accident ? Oui Non

Y a-t-il un /des témoins dont vous avez les coordonnées pour le /les contacter ? Y a-t-il un /des témoins dont vous avez les coordonnées pour le /les contacter ? Oui Non

Avez-vous été hospitalisé ? Avez-vous été hospitalisé ? Oui Non

Vous avez souscrit une assurance (Garante Accidents de la vie, assurance dommage corporel ...) Vous avez souscrit une assurance (Garante Accidents de la vie, assurance dommage corporel ...) Oui Non Je ne sais pas

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